入会时间

申请年度

工资号

申请理由

本人签名： 年 月 日

审核意见

后勤管理处

年度个人累计支付院内医疗费用金额：￥ 大写： 拾 万 仟 佰 拾 元。符合互助金补助金额：  

医院外购药金额：￥

是否属于重大疾病：

盖 章： 年 月 日

审 批 意 见

互助工作委员会

上次获得补助年度：  年，由于连续  年未获得补助，补助比例增加 %

补助基数元）

补助比例（%）

合计

补助金额（元）

医院外购药

补助（元）

补助比例   补助金额￥  

重大疾病一次性爱心补助（元）

￥  

互助金补助

总计金额（元）

大写： 万 仟 佰 拾 元（注：补助金额最高不超过10 万元，院外购药补助最高不超过5000元）

签 字：

年 月 日